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魏国民320 发表于  2019-11-18 12:57:51 19529字 ( 0/1897)

500亿投入基层为什么是灾难?

近日,国家卫健委在广州召开发布会介绍广东省基层医改经验,广东省卫健委主任段宇飞表示,3年来(2017-2019),各级财政投入500亿元用于该省基层医疗卫生服务能力建设,资金投向包括:将47家卫生院升级建设为县医院、完成6772间村卫生站标准化建设、为县人民医院配齐76种关键设备等,同时通过落实“两个允许”,调动了基层医务人员的积极性,提升了基层整体医疗服务水平。

作为改革开放排头兵、为数不多财政富裕省份的广东,是否真的能够通过不断加大的财政投入解决“看病难”(小病大病奔三甲、基层门可罗雀)、“看病贵”(药品耗材价格虚高、回扣泛滥、过度医疗)的问题呢?对此,笔者查阅了2016年、2017年、2018年广东省医疗服务情况相关统计报告,结果出人意料。

 “倒三角”医疗格局没有改变,患者费用上升明显

能够最直接反映基层医疗服务情况的关键指标是医疗服务量占比和诊疗费用,据上述报告数据显示,2016年-2018年广东省基层(县人民医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心,下同)诊疗人次占比分别为31%、31.6%、32%,同时,三级公立医院出院人次增长率远高出基层,且在出院人次上2017年基层为负增长(乡镇卫生院-6.3%、社区-0.2%),显示过往“倒三角”的医疗服务格局并未改变;再看医疗费用,比较2016年、2018年乡镇卫生院与社区卫生服务中心的门诊费用,分别上涨16%、19%,而住院费用分别上涨23%、12%。

事实证明,广东砸下500亿,既没有改变大医院垄断的格局,也没有降低老百姓的医疗支出。事实上,新医改以来,以体现公立医院“公益性”为由,有关部门要求持续加大对公立医疗机构的投入,结果是医改10年来,政府医改投入总计达10.4万亿元,全国个人卫生支出从2008年的5875.86亿元上升到2018年的16662.9亿元,翻了2.8倍,公立医院依然是“看病难、看病贵”的重灾地,药械回扣、权力寻租腐败泛滥,回扣刺激导致过度医疗(大处方、药物滥用、过度检查等)使得患者看病费用绝对值持续上升,医保资金入不敷出,让海量投入打水漂,形成了公立医疗体系的巨大浪费。

 公立医疗体系投入巨大,效率低下,浪费腐败严重,过度医疗侵害患者生命健康权

(1)加大对提升基层能力的投入 ,结果是大量设备的闲置浪费和设备采购中的巨大腐败

有关部门提出通过加大财政投入提升基层的服务能力。新医改以来,对于看病难(大医院人满为患,基层门可罗雀),有关部门认为:造成这一问题的原因在于基层对医疗设备投入少、设备差,要加大对地、县级医疗机构的投入,提高医疗设备的水平。然而,新医改10年砸下10万亿,其中给基层医疗机构设备的投入超过2000亿元(仅为中央财政,若加上地方财政投入则超过万亿),投入力度前所未有,但结果是大量设备的闲置浪费和设备采购中的巨大腐败。

《中国经济周刊》就曾有报道,“十一五”期间,中央财政累计安排200余亿元用于医疗设备购置,但基层医院的设备使用率不足40%,设备闲置是基层医院的一个普遍现象;四川省农村卫生协会到该省10个县(市)的309个乡镇卫生院进行调研,国家于2005年~2012年通过中央补助基层设备采购项目等为各县乡镇卫生院购置医疗设备,调研统计10个县(市)千元以上的医疗设备共计5236台(件),而抽样调查显示设备闲置率达48.9%,等。

新医改以来,国家对公立基层医疗机构投入巨大,一个医院的设备购置投入少则几十万元,多则上千万,而与此相伴的是医疗设备采购腐败窝案的不断上演,从地方卫生行政官员,到医院院长、科室(采购、财务)负责人,通过医疗设备采购项目的招标与评标、医疗专项经费分配、设备款拨付(给供货商结款)等名义和途径“层层吃手”、“雁过拔毛”。

2014年,广州市卫生局原副局长邱春雷受贿415万元一案,有410万元来自医疗设备供应商;2019年6月,广东梅州兴宁市人民医院原院长叶胜朋、设备科科长肖清平医疗设备、耗材回扣案,专案组先后联系、接触行贿人(关系人)达90多人;据“医学界”不完全统计,新医改以来,每年都有数百名院长落马,仅2018年,落马的医院院长、卫生官员就超过300人,其中县级医院、乡镇卫生院院长就占了60%以上,均涉及设备采购、工程招标、药品采购。政府巨额的投入换来的是设备闲置和寻租腐败,高喊“政府投入不足”的真正目的是为了获得支配资金的权力,是为了权力寻租。

(2)加大对公立医院的基建、设备投入,工程招标、设备采购腐败严重,公立医院每平米建筑成本高出民营医院6000元,巨大的投入变成寻租金进入院长个人口袋

按中国社科院朱恒鹏教授的调研统计:公立医院每平米建安装修成本比民营医院高出4000-6000元,公立医院磁共振、CT等大型设备的采购价高出民营医院2-3倍,如,公立医院1600万元购买的磁共振设备,民营医院的同款采购价只有950万元左右;公立医院590万元采购的CT,民营医院只花200多万元就可以买到。

公立医院单位成本需要一万元才能完成的固定资产建设,民营医院只需要一半的投入就能完成。多花的这些钱去哪了?有两个原因造成:一是,公立医院“花公家钱”,浪费不心疼,而民营医院是“花自己钱”,每一针、每一毫都要把价格砍下来;二是,工程招标、设备采购的寻租腐败,上文院长落马的案例已充分说明。

(3)不当的价格管制导致药价虚高,回扣泛滥由大医院蔓延至基层,巨大的地下交易形成社会灾难,浪费超军费,海量投入打水漂

新医改自2009年启动至今,药价虚高、回扣泛滥仍是经久不愈的问题,10年来有关部门的应对措施是在全国公立医疗机构持续推行药品“集中招标定价”与“零差率”这两项药价管制政策,然而,“两项政策”实施的结果事与愿违,药价虚高、回扣泛滥反而愈演愈烈,当前医院临床药品中标价(即采购价)普遍高出市场价10倍甚至百倍,回扣早已从大医院蔓延到基层。

仅广东省, 2018年7月,深圳龙华人民医院遭实名举报,麻醉科、急诊科、放射科、手外科、妇科、产科、ICU等12个科室收受药品回扣;2018年11月,深圳宝安多家医院头孢克肟颗粒等5种药涉回扣……(深圳推行所谓GPO药品集团采购,宣称降价成效显著,为何还频频被曝回扣丑闻?)新医改以来,全国各地经媒体公开报道的案例更数不胜数。

在“两项政策”下,医院临床药品中标价普遍虚高10倍以上,有些甚超百倍,而中标价中包含了6成地下交易费用,按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算,地下费用达7200亿。不止如此,在药占比考核影响下,医院为达标则“上有政策、下有对策”,最简单有效的方法就是“做大分母”,即在药品费用支出不变甚至增加的情况下,大幅提高检查、耗材、诊疗等费用。也就是说,医院为了在不降低药品费用支出的前提下把药占比降下来,需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等收费,又浪费掉约6000亿地下费用。

上述两项所浪费的地下交易费用约合1.3万亿。而2017年中国扶贫资金1400亿元,2017年中国国防支出10443.97亿元,也就是说,我国过度医疗(过度用药、过度检查)导致的浪费超过了国家的军费支出,是扶贫资金的10倍!

在“两项政策”下,公立医院药品购销从出厂、入院直至售给患者,形成了一个完整的全面腐败的地下利益体系,其利益分配以中标价计算如下:

对于医院临床药品来说,若中标价太低,则没有回扣的操作空间,药品不可能被医生处方;相反若高价中标,销量则会因回扣刺激处方而暴涨。因此,集中招标定价决定药品(企业)命运,药厂必须攻关谋求定高价,这让药品招标成为权力寻租的沃土(按公立医疗机构药品年采购额1.2万亿算,攻关招标定价机构费用达360亿,再摊到省市,寻租利益大得惊人!)

由上,在“两项政策”下,药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标,从而形成巨大的差价空间,空间越大竞争力越强;巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈,医患冲突频发,官员寻租腐败丛生,行业全面腐败……“集中招采定价”与“零差率”这两项药价管制政策导致了这一系列灾难的原因在于:

1,集中招标采购是以“集中采购”之名行“行政定价”之实,政府部门直接干预医院的药品采购价,一招即定价,在采购价被招标事先确定的政策下,药企在向医疗机构销售药品时必然无法通过公开竞价开展竞争,从而倒逼地下交易(回扣)的竞争成为提升销量的唯一办法。

2,在集中招采定价的同时,零差率的实行也使得医疗机构的药品采购价格越高、地下获利越多。零差率即医院药品以中标价平进平出,在中标价被事先确定的情况下,药企之间公开的价格竞争仍然失效,药品销量只取决于医生处方,谁不搞“高定价、大回扣”谁就只能退出医院,甚至歇业关门。

在这“两项政策”叠加作用下,正常的市场体系被破坏,让正常的竞争机制失灵,倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争,形成了一个庞大、黑暗的地下利益链,更为严重的是有关部门通过集中招标采购利用政府信誉为药价“背书”,让医院、医生有理由推卸采购、处方高价回扣药的罪责。

上述事实证明,我国公立医院看病既贵又难的根源绝不是“政府投入不足”,而是对于公立医院所实施的种种计划经济式的管制(包括对于公立医院药械、设备准入,药品招标定价,药品购销差价率,医生不能自由执业等)所致,倒逼形成了一个以攻关、回扣为竞争手段的畸形的医疗服务体系,而有关部门则将行政管制的恶果,当做进一步加强行政管制的理由,“公益性”、“加大政府投入”则成为有关部门、院长借机寻租腐败的借口,越投入越浪费,越浪费越投入,形成恶性循环。

 “两个允许”能落地吗?

不仅如此,广东省声称在全国率先落实“两个允许”(即,允许突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励),以此提高基层医务人员积极性,让医生愿意下到基层、留在基层。政策初衷是好的,但是,在当前“不允许医疗机构逐利”、“零差率”(即取消药品加成,耗材也即将实施)的理念束缚与政策规制下,医疗机构的收入结余(盈利)从哪里获得?盈利是前提,没有盈利则会让“两个允许”成为空谈。

当前现状是,基层医疗机构不同于城市等级医院,其门诊收入占大头,而门诊收入的大头来自于药品,越往基层其药占比越高(达到50%-60%),在这种情况下,对基层实施“零差率”和“药占比考核”的结果是,基层竞相更新医疗设备,以增加检验、超声、影像等非药品收入,从而做大分母应付药占比达标,导致近年来基层的化验费、检查费高速增长,以及不断加大设备投入(恶果前文已述);然而,这些检查收入与大量的常见病、慢性病的药品收入相比不足一提,因此,基层医疗服务结余(盈利)的大头必定来自于财政补贴,这会带来的问题是在公立医疗机构行政化体制下,收入如何分配呢?(医生工资怎么发、发多少?)搞“平均化”、“吃大锅饭”是不行的,医生不可能有积极性;搞“绩效考核”呢,在行政化体制下,医生的职业前程全由领导说了算,是以领导为中心,而不必以患者为中心,极有可能形成“工资高的不是真正绩效好的”、“关系硬才是硬道理”的扭曲结果,仍然会让真正的好医生丧失工作积极性;而在另一方面,在城市等级医院的灰色收入远远大于基层,同时,而公立医院行政化等级制度,把基层医生定义为看小病的小医生(国外恰恰相反,后文详述),使得医生没有下基层的动力,基层医生也都想方设法往上爬。

由此,我们迫切需要在医疗体制机制上“正本清源”,解放医生,给医生自由执业的政策环境,同时让支持社会资本办医、医生开办私人诊所的政策能够落地。国际经验证明,“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

以英国为例,其私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务,而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是,英国的家庭医生是完全的自由执业者,主要供职于私人诊所,尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职,但他们和在私人诊所供职完全没有区别,随时都面临着被解雇的压力,这和在中国公立医院的“铁饭碗”完全不一样,英国的私人医疗服务是市场化的。

然而,以盈利为目的的私人诊所反而效率高、成本低。英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端:一是公立医院效率低下,病人入院等待时间居高不下,少则月余,多则数月甚至长达一年,而私人诊所是不用等待的,私人诊所真正体现了医疗服务的可及性;二是公立医院浪费严重,公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系,所以节约无益,浪费也无责,导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用,却仅仅提供了14%的医疗服务。同时,英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇,他们能得到比其他行业更多更好的退休养老福利,这使得公立医院人员越来越臃肿,养懒人,养闲人,效率能不低下,浪费能不严重吗?

事实上,“逐利”是人之本性,这是不可改变的,也只有“逐利”才能创造并体现价值。市场机制的奇妙之处正是:自利的人们的自利行为,导致了互利的结果,造就了经济发展的奇迹。亚当•斯密说,我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠,而是来自他们对自身利益的关切,利己才能利人。正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务,而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务,患者则通过“用脚投票”来表达对于医生的信任与尊重。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的,不但不会恶化医患关系,反而形成了良好的医患关系。最佳例证便是长庚医院,其是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院,也是患者费用最低、服务最好的医院,因此,在台湾深受患者信任;而作为公立医院的台大附属医院,连年亏损,反而不受患者待见。

 出路何在呢?

解决的办法其实很简单,首要是取消药品“集中招标定价”和“零差率”这两项全世界独有而奇葩的罪恶政策,如果这两项政策不取消,其他所有医改措施都会适得其反,包括:带量采购、分级诊疗、家庭医生、三医联动、支付方式改革、薪酬制度改革等。

在此基础上,实行政府只管药品医保支付价(非医保药品只管最高零售限价)的政策,把确定药品采购价的权力归还给医院,建立允许医院通过降低药品成本获益的机制,医院自然会产生降低药品采购价的动力,底价购进就没有回扣的空间;没有回扣的刺激,医生就没有过度用药的动力,药物滥用就会得到遏制,患者药费负担将因为用药量的减少而大幅下降,且少受药害之苦,医患关系就会得到改善;药企没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争模式,质量、服务、价格的公开竞争将代替攻关权力部门及院长、医生的竞争。与此同时,取消对于公立医疗机构的直接投入,政府建立对公立医院与民营医院(诊所)同一视之的医保购买医疗服务的机制,让患者用脚投票,营造公平的、良性的竞争环境,只有这样才能真正保障财政资金、医保资金的使用效率。

实际上,上述改革建议和人类灾难他们并不是不知道,只是上文所提到的地下利益使得他们没有改革的动力,反倒成为改革的阻碍者,因此,医改亟需重构顶层设计,才有可能解除这场灾难。

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