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莫计划 发表于  2017-07-13 15:02:38 19782字 ( 0/878)

与钟东波论:给医生事前确定的高薪就能实现“病人利益至上”吗?

 

近日,北京卫计委副主任钟东波在清华大学医院管理与教育高峰论坛上发表演讲,其认为当前“低收入”、“灰色收入盛行”的医生薪酬制度是造成我国医疗领域各种乱象的总根源,只有推行“高水平的薪金制”并且“事先确定”,让医生的个人收入不与任何因素挂钩,就不会有大处方、大检查等不合理的行为,就能在制度上实现“病人利益至上”,并拿“世界上最好的医院”美国梅奥诊所来做其例证。

钟东波主任观点的核心思想表现为两个方面:第一,是认为“高薪养廉”就不会有“灰色”的贪腐;第二,是认为给予“事先确定”的高薪,让医生收入不与诊疗行为挂钩,就可以杜绝医生拿回扣,也就不会有过度医疗的行为,就能让患者获益。这样的观点听起来似乎有些道理,也似乎能令有关部门拍掌叫好,但是否经得起现实的拷问与敲打呢?

1、高薪真能养廉吗?中国医生真实收入已经“高薪”了!“事先确定”违背了常理与基本规律!

格力董事长董明珠曾公开表示,“高薪养廉不一定能解决腐败问题。徐才厚贪污几个亿,那多少才是高薪呢,多少才够呢?”请问钟东波主任,官员拿高薪就不贪了吗?贪官发了财就不贪了吗?

在中国历代官俸制度中,宋、清实行高薪政策。北宋官员俸禄之高在历代数一数二,但宋代的“高俸制”并没有“养”出官吏们的廉,巨贪有如蔡京、秦桧;清朝实行“养廉银”制度,但随着这一制度的深入,一些官员一手拿着皇帝发放的高薪,另一只手仍然在狂敛钱财、中饱私囊,和珅更成为中国历史上贪官的代名词。再到当前,我们看到被反腐揪出的国有银行、国企的高管们,合法收入年薪都在100万元以上,是一般公务员阳光收入的10倍以上,然而同样贪。事实证明,“禄厚则人知自重”,“高俸以养廉”,完全是陷入了认识上的误区。

我们再回到医疗,近年来,认为工资低导致了医生拿药品回扣等灰色收入,因而要提高医生待遇成为了有关部门的一种强烈观点。

然而,医生的真实收入到底低不低呢?现实情况是,医生的收入由明账与暗帐两部分构成,明账工资确实低,刚毕业的医生月薪只有23千,一线城市教授级主任医师也只有8千到1万,而这一部分仅仅占到医生收入的两成左右,还有八成是暗帐的,也就是回扣所得。据业内人士透露,一线城市大医院的医生平均年总收入已达两到三百万,有的大专家年收入上千万,收入多少看胆子大小。钟东波主任未必无从知晓,中国医生按真实收入计算已经领先世界同行了,然而收入高就不拿回扣了吗?事实恰好相反,国内大型三甲医院的医生,公开的收入是基层医生的数倍,但回扣吃得最凶的,恰好是大医院的医生。家财万贯,不一样也要拿回扣、拿更多的回扣?很显然,工资低不是医生拿回扣的理由,给医生发高薪也不能根除医药回扣的顽疾。

而当这种“高薪金制”还要如钟东波主任所认为的必须“事先确定”的时候,不仅违背常理和基本规律,还将会导致当前问题的进一步恶化。在正常的价值关系中,创造了怎样的经济、社会价值,才能获得与之相对的利益回报,利益与价值是牢牢挂钩的,哪有不劳而获这类天底下都没有的道理?再来试想,“事先确定”,干好干歹一个样,医务人员何来积极性,“吃大锅饭”的结果必然是养懒人、养庸医,计划经济饿死了那么多人,这一铁的事实,钟东波主任难道不知道吗?

不仅如此,当前中国行政化的医疗体制与钟东波主任所举之例美国梅奥诊所是天壤之别。美国医疗高度市场化,医生是自由执业者,医院和医生都面临着激烈的同行竞争,这种外部竞争的压力迫使医院的管理者和医生都高度重视声誉,必须好好工作,否则就会失去患者,失去市场,就会关门倒闭。而中国是公立医疗机构占垄断地位,公立体制铁饭碗从来不担心倒闭的问题,没有市场压力,就没有内在动力。    同样,没有公开、公平的市场竞争环境,就不可能产生优胜劣汰,更不可能产生合理的医生薪酬标准。

在中国公立行政体制之下,医生的年薪高低由谁定?只能是上级主管部门(卫生行政部门)拍脑袋决定,这必然导致医生眼睛“向上看”,这是否会制造新的权力寻租呢?医生评薪、评职都由上级说了算,导致医生只用对官员负责,而不是对患者负责,医生又怎么会“以患者为中心”呢?尊敬的钟东波主任,高薪又何谈养廉呢?其实,全世界的医生都是自由执业,如果个人开诊所则靠病人用脚投票来决定收入;如果聘职医院则由医院根据技术水平高低、能力大小、服务好坏来决定薪酬。所谓不与绩效、价值挂钩、“事先确定”的“高水平薪金制”绝不可能实现“患者利益至上”,其结果只能是像现在一样,延续效率低下、庸医当道、官员权力寻租、回扣泛滥、药价虚高、医患冲突等一系列严重问题。

2、既然“收入低”不是医生拿灰色收入的理由,那么造成当前医生拿回扣、过度医疗成普遍现象的真正原因是什么?

新医改8年来,各级政府累计新增投入7万亿,但患者的个人支出不但没有因巨额的财政投入而降低,反而大幅上涨。无数事实证明,政府海量资金的投入、个人支出的大幅攀升,导致大多数地区医保入不敷出,最主要的原因就是药品费用支出的大幅上涨,而这又源于药品回扣刺激下的大处方、滥用药,使得无数患者因病致贫、因病返贫,甚至还因过度用药而危害生命,而导致这些问题的根本原因恰恰在于错误医改认识下的不当管制政策--不允许医院逐利,结果倒逼医院、医生转向暗地逐利;破除医院逐利机制,实行药品价格管制(包括零差率与药品集中招标采购定价),结果导致正常的价格竞争机制失灵,倒逼药企进行“高定价、大回扣”的扭曲的竞争方式,且只有这一条路可行,在这种倒逼机制下的隐性竞争中,“我不给(回扣)自有别家给,我给自有别家给得更多”,手握处方大权、决定着药品销量的医生成为了药企最为重要的公关对象,医生想不拿回扣都不行。

钟东波主任,这才是回扣泛滥、过度医疗等一系列医改问题的根源,不让医生工资与绩效、价值挂钩,实际上是泯灭了医生给患者、给社会创造价值的欲望;等于是打着拯救万民于水火的旗号,把患者推入水深火热之中。好的制度可以使鬼变成人,坏的制度可以把人变成鬼,当前不允许医院逐利而采取的药品招标和零差率政策,让药企、医生、院长、有关部门,谁不违法谁就无法在行业呆下去。如果不能正视医改的认识误区,不能正视问题的根源,患者将永无天日

3、在医改误区中越陷越深,岂能一错再错?

诚然,作为医改红人的钟东波主任,不止一次地发表过如今次般颇受争议的言论。如,2015年发表的《破除逐利机制是公立医院改革的关键》,实际上与“不让医生工资与绩效、价值挂钩”是一脉贯之的,而钟东波主任关于公立医院“破除逐利机制”、“破除‘以药补医’”的观点早于200612月就在北京先行试验过,使得北京成为最早一批实行基本药物“零差率”政策的省(市),而后2009年,又于安徽将“零差率”推向全国。

可是,“零差率”全面实施8年来的结果与初衷相去甚远。从2009开始,超过15%的独家品种进入了基本药物目录,销售金额占比却逐步超过60%,大医院盛行的“高定价、大回扣”模式迅速蔓延到基层医疗机构,药物滥用愈演愈烈。据2012810日的财新《新世纪》报道,安徽采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液(100ml/0.3g)的中标价为9.18/瓶,而记者从多家基层医疗机构和药商处了解,此前市场价仅为3元左右。药价虚高300%,其中的猫腻有一半,独家品种的猫腻就更不用说了。另据20151月人民网报道,安徽6家乡镇卫生院收受药品回扣39.25万元。

为何实行零差率后,原来很少能够拿到药品回扣的基层医生,反而会拿药品回扣呢?其根本原因就在于“破除逐利机制”、“破除‘以药补医’”的医改理念下出台的零差率和药品集中招标采购这两项政策,在市场经济的大环境下,对药品生产经营企业竞争行为的影响,倒逼企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走。

在实行零差率与基本药物集中招标采购之前,基层医疗机构的药品购销和零售药店一样,政府只管药品的最高零售价,不管医疗机构的药品采购价和购销差价率,“药品的采购价越低,基层医疗机构获利越多”,基层医疗机构降低药品采购价的动力十足,这使得药品供应商之间的竞争是“谁的药品供货价格低,谁的药就卖的好”,基层医疗机构的药品购销差价率约为45%,但药品零售价比现在低得多。值得注意的是,在医院“采购价越低、获利越多”的情况下,无论是医生还是院长,都很难有收受药品回扣的机会,因为任何个人收受药品回扣都侵犯了大家共同的正当利益,必然遭到监举。

然而,零差率政策颠覆了“采购价越低、获利越多”这一正常的规则,让药品进什么价就卖什么价,使得医疗机构没有降低药品采购价的动力,这就让公开的价格竞争机制失灵,药品供应商无法开展公开的价格竞争,不得不通过“高定价、大回扣”的竞争来争夺销售份额,倒逼之下的竞争结果便是“谁的供货价格高、回扣空间大,谁就卖的好”。而所谓零差率,只是取消了明面上的15%,但丝毫没有触及占药品中标价40%回扣,并且医生拿回扣还无损医院利益,造成药品回扣从大医院向基层蔓延,严重泛滥。

由上,实行零差率之前,鼓励医疗机构压低药品采购价、扩大药品购销差价空间这种公开的“以药补医”有效遏制了医生收回扣这种隐性的“以药补医”;而实行零差率之后,公开的“以药补医”被禁止了,就必然倒逼医院和医生用其他方式暗中攫利,这是一个“此消彼长”的结果。零差率违背了客观规律,结果必然适得其反,这也正是基层医疗机构的医生在零差率实施后开始收受药品回扣的原因。

再看另一项钟东波主任所推崇的药品集中招标采购,其在诸多场合都表达出当前药价虚高没有解决的原因在于各地的药品集中招标采购政策不完善、执行不到位。然而事实上,这个貌似降低药品采购价的做法,实则是“行政定价”并为“高定价、大回扣”这一非法竞争方式提供了行政保护。

已经实施了十多年的省级药品集中招标采购,尽管已经“改革”、“完善”了无数次,招标文件中一再强调要“明确采购数量”、“量价挂钩”、“带量采购”、“招采合一”,却始终不改其“行政定价”的本质,即审批确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。事实上,各省药品集中采购机构并不是药品的采购与使用主体,而且与药品的购销没有任何利益关系(真正的主体与利益关联方是医疗机构),也根本不知道、也不可能知道药品价格的真实信息,也无法保证药品的质量安全(齐二药、欣弗),最终确定的大部分药品中标价格不是虚高得离谱,就是虚低得出奇,即便有部分药品的中标价格是合理的,但在医院实际订单的竞争中,最终胜出的都是那些价格虚高有回扣的药品,而那些没有回扣空间的廉价药,在与高价回扣药的竞争中不得不落下“低价中标死翘翘”的结局。

然而,药企想要获得回扣空间的前提,也是唯一可行之路是通过招标定一个高价甚至“天价”。当前,在药品集中招标采购政策下,各省招标主导部门实际上决定着全国5000多家药厂的生死,为了谋求高价中标,药厂必须与他们进行权力勾兑且别无他法。

但最为严重的是,由于药品集中招标采购政策禁止医疗机构以任何形式进行“二次议价”,医疗机构只能以中标价采购药品,结果导致无论药品的中标价格虚高到何种程度,医院都没有责任,因为药品的采购价格(中标价)是政府招标定好的,以降低药品价格、遏制回扣为目的药品集中招标采购反而为“高定价、大回扣”提供了行政保护,以行政之手为其背书。

在零差率和政府主导的药品集中招标采购这两项政策的倒逼和保护下,药品生产企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走,而且还和有关部门“安全”地绑在一起。这才是药价虚高、回扣泛滥、医患矛盾激化、药品费用不合理增长等一系列问题的制度根源。

历史告诉我们,只有尊重规律,才能和谐发展,违反规律必然制造灾难。钟东波主任非但没有认识到当前医改的一系列严重的问题根源正是在于有关部门出台的不当政策,反而把不当管制造成的恶果当做进一步加强行政管制的理由,试图继续强推上述两项不当管制政策,其结果就必定南辕北辙,陷入恶性循环。

事实证明,中国医改8年来,“破除以药补医”、“破除逐利机制”、“不以盈利为目的”等认识误区成为了改革的“绊脚石”,甚至令改革严重倒退。在市场经济的大环境下,贵就不难,难就不贵,既“贵”又“难”肯定是政策出了问题。我们当前的医改犯下了常识性的错误,在医疗领域,所出台的政策不允许以盈利为目的、不允许逐利,其结果是看病既“贵”又“难”。

尊敬的钟东波主任,实践证明,只有让医生自由执业,才能让医生产生并显现其市场价值,医生的工资应该由其医疗服务的水平、质量以及老百姓认可度来决定,必须通过市场竞争,让老百姓用脚投票,以此评价一个医生究竟可以拿多少钱。而给医生“事前确定”的高薪制,根本无益解决回扣泛滥、过度医疗等一系列严重问题,反而会进一步加重财政负担。

取消药品集中采购定价与零差率这两项不当的价格管制政策,才是解决当前严重问题的当务之急。倘若有关部门只顾贪恋部门权力甚至一己私利的话,患者将会被推入黑暗的深渊,我们迫切希望钟东波主任能及早醒悟,用真正正确的方式去实现“病人利益至上”。

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