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谭炎午 发表于  2017-04-12 09:53:58 15052字 ( 0/984)

医改里的卫生经济学:北京解法还是三明经验

自北京3月22日宣布了重大医改措施以来,新闻,电视、报纸、网络等各类媒体都充满着关于北京医改“全面破除以药补医”、“医院开贵药、乱开药的情况可能即将成为历史”的新闻,媒体报道的力度之大、时间之长,一点也不亚于最近几年相当红火的“三明医改”。

值得关注的是,真正的改革必然涉及到利益的调整!三明医改的利益调整可概括为“一输四赢”——患者、医院、医生和医保这四方成为赢家,药品生产经营企业成为输家。因此,尽管官方的媒体对“三明医改”大加赞誉,但“三明医改”实际上备受争议,尤其是在言论相对宽松的自媒体和网络论坛里,充斥着大量质疑、谩骂、诋毁“三明医改”的声音。然而,此次北京医改的各项举措推出之后,赢得了朝野上下的一片赞誉,即便是在自媒体和网络论坛里,也难寻质疑北京医改的声音。那么,北京医改是否会取代和超越“三明医改”,是否会成为给民众带来福音的医改样板呢?

笔者以为,回答这个问题,有必要把北京医改和“三明医改”的举措放在一起进行对比分析。从大的方面看,北京医改与三明医改相比,有四大相同点和三大不同点。

先看四大相同点:

相同点之一:都以“腾笼换鸟”为改革思路。

北京医改和三明医改都以“腾空间,调结构”为思路,即变“以药补医”为“以技养医”,降低药品价格,腾出空间,提升医疗服务价格,体现医疗技术服务的劳务价值,让医生的诊疗行为回归理性,从根本上革除“以药补医”机制下“刺激医疗机构多用药、用贵药,扭曲医疗服务行为;导致医药费用较快上涨,增加医保基金和患者支出负担;损害公立医疗机构形象,弱化公益性,加剧逐利性”等弊端。

相同点之二:都取消了15%的药品加成

取消药品加成是北京医改的首创。早在本轮医改启动之前的2006年,北京基层医疗机构就取消了15%的药品加成,推行“零差率”。这一做法被冠以破除“以药补医”的名号后,被纳入2009年的国家新医改方案,向全国推行。

2009-2011年间,三明就在全市所有的医疗机构实施了取消药品加成政策,但改革的效果事与愿违,医保基金持续亏损,入不敷出(2011年医保基金累计亏损2.08亿元,三明财政无力支撑),与此同时,三明医生暗中收受药品回扣的情况成为普遍现象,22家公立医院中先后有多名中高层管理者被查出涉及药品购销腐败问题。正因为如此,“三明医改”被央视、人民日报等众多媒体称之为“逼出来的改革”。

本次北京医改,只是扩大零差率的实施范围,将取消药品加成政策从部分医疗机构推向全市所有公立医疗机构。

相同点之三:都显著的提高了医疗服务价格

三明医改和北京医改都是按照“总量控制,有升有降”的原则对医疗服务价格进行调整。

三明用3年的时间分三次共调整了4790个医疗收费项目,其中调低的1098项,调高的3692项;本次北京医改对形成共识的435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整并重新规范,重点提高了床位、护理、注射、中医、手术等项目价格,降低了CT、核磁等大型仪器设备检查项目价格。

在挂号费、诊疗费的问题上三明和北京虽然在说法和形式上有所不同,但并无本质上的差别:三明采取的办法是直接调升,而北京的做法则是取消了诊疗费和挂号费,设立了医事服务费(具体情况如图所示)。

    


相同点之四:都尊重医疗机构的药品采购主体地位,把确定药品采购价的权力归还给医疗机构,允许医疗机构自主确定药品采购价格

根据药品集中招标采购政策的规定,公立医疗机构只能按照省级卫生行政部门确定的中标价采购药品,不得“二次议价”。但以遏制药价虚高和药品购销中的商业贿赂为政策目标的省级药品集中招标采购政策实施16年的结果却是药价虚高、回扣泛滥等问题愈演愈烈。近年来,经媒体曝光的药价虚高案例层出不穷,在中央电视台《招出来的高药价》节目中,完全相同的出厂价为0.60元/支的克林霉素磷酸酯注射液,北京市集中招标采购的价格为11元/支,医生收受的药品回扣占到了中标价的40%,而山东一民营自主采购的价格为0.64元/支,没有医生收受回扣的空间。北京市政府集中招标采购的价格虚高1300%;2013年,央视以《漳州医疗腐败,何以全线失守》为题曝光了福建漳州所有公立医疗机构100%涉嫌医药腐败,药价的50%被用于公关政府招标部门、贿赂院长以及作为给医生的回扣。2015年“两会”期间,全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕坦诚,公立医院销售的药品“90%以上的药品都有降价空间,价格砍掉50%,一点问题都没有。”

“药品招标,越招越高”的原因何在?分析人士认为,主导药品集中招标采购的卫生行政部门并不是真正的药品采购者,从来都不采购和使用药品,并不是真正的“采购”和“招标”,而是以“集中采购”、“招标”为幌子插手药品采购价格,攫取医疗机构的药品定价权,进而与药品生产经营企业进行利益勾兑。由于并不采购药品的卫生行政部门与药品采购价的高低没有直接的经济利益关系,因而不可能有真正降低药品采购价的内在动力,极其容易被投标的药品生产经营企业的糖衣炮弹所俘获,合谋抬高药价。

有鉴于此,北京2015年颁布实施的药品阳光采购方案允许并鼓励医疗机构在阳光采购平台上与企业竞价议价。明确指出“医疗机构是医药产品采购主体”,“医疗机构(或医院集团)作为采购单位……,与企业开展价格谈判,协商回款时间,确认成交价格,实现量价挂钩。”

三明医改之所以名声大震,最重要的法宝就是突破不得“二次议价”的禁令,大“砍药价”! 《三明医改名声大震 药企利益受损害》一文指出,三明医保基金的扭亏为盈、医务人员工资待遇的显著提高、患者负担的明显降低等所有红利,都是通过大幅度“砍药价”、挤压药品中标价格中的水分而释放出来的。

再看三大不同点。

不同点一:在“是否允许并鼓励医疗机构通过降低采购价获利”的问题上,三明医改与北京医改的做法截然相反

北京医改的制度设计者认为,如果医疗机构通过竞价议价使得实际药品采购价低于北京市阳光采购平台公示的中标价,实际采购价与中标价之间的差价收益不能归医疗机构所得,否则就是允许“以药补医”,就不是“全面破除以药补医”。因此,要求所有的医疗机构严格执行“平进平出”的零差率政策,按照实际采购价销售药品,“进什么价,就卖什么价”,不得获取药品实际采购价与中标价之间的差价收益,通过制度的设计让医疗机构把降价的好处全部让渡给患者。

而三明医改在制度设计上则和北京恰好相反,允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价来获利。

2016年5月23日,三明市深化医药卫生体制改革领导小组等发出《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》(明医改办[2016]20号文),提出“鼓励各医疗机构在全市联合限价采购的基础上,在现有的药品耗材供货厂家开展议价工作(不受低于限价格10%的约束),也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其它厂家议价采购。对于厂家为了维护全国市场价格,不肯按实际价格开票、用返利形式降价的,医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出,返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%,不得作为其它收入”。

三明医改操盘手詹积富履新福建省医保办主任后,“鼓励医疗机构通过降低药品采购价格获利”这一做法更加直接的体现在福建省新的药品采购方案中。《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》明文指出,“鼓励谈判议价”,“高于医保支付结算价的部分由医疗机构承担,低于医保结算价的差价,归医疗机构所得”。

三明为何要允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利呢?为何不像北京那样“通过制度的设计让医疗机构把降价的好处全部让渡给患者”、“全面破除以药补医”呢?

三明医改的操盘手詹积富在药监系统有过多年的履职经历,经常深入药品生产经营企业一线调查研究,他和那些崇尚空谈的官员不同,是个接地气的实干型官员。他调查研究后发现,所谓“通过制度的设计让医疗机构把降价的好处全部让渡给患者”,不是青天白日说梦话,就是别有用心的忽悠。因为,不让光明正大地挣钱,就会有私下的蝇营狗苟。一旦要求医疗机构执行“平进平出”的零差率政策,禁止医疗机构通过降低药品采购价获利,就阉割了医疗机构降低药品采购价的积极性,药品的实际采购价就不可能降低,就无法解决药价虚高的问题。只要药价虚高,就一定会有回扣。而回扣的泛滥,则必然导致大处方、药物滥用等一系列严重问题。因而,以“全面破除以药补医”为由禁止医疗机构通过降低药品采购价格获利,并不是一个好主意,其危害与危险“披着羊皮的狼”一样可怕,唯一的结果就是把他们逼向一个完全相反的方向——维持既有的“高定价、大回扣”、“高进高出高回扣”的药品供应体系。

在詹积富看来,“以药补医”实际上可分为“明补”与“暗补”两种情况:一种是“明补”,即医院公开获取的药品购销差价收益;一种是“暗补”,即医生暗中收受的药品回扣。“明补”与“暗补”之间就像跷跷板一样存在此消彼长、此起彼伏的效应—— 放开“明补”,就对回扣空间形成挤压,有效遏制“暗补”;反之,限制或禁止“明补”就对回扣空间形成保护,必然导致“暗补”的泛滥成灾。“明补”与“暗补”之间,“不是东风压倒西风,就是西风压倒东风”,只能取消一个保留一个,不可能两个都取消。究竟保留哪一个更为合理、更为有利呢?从法律性质上看,“明补”是账内明示,是合法的;“暗补”则是账外暗中,是非法的。更重要的是,“明补”补的是医院,不与医生的处方行为直接挂钩,而“暗补”则是直接补医生,直接绑架并扭曲医生的处方行为,必然刺激大处方和药物滥用。在“明补”与“暗补”能且只能二选一的情况下,限制“明补”的顺价加价15%政策和禁止“明补”的零差率政策,实际上都是在保护“高定价、大回扣”的罪恶利益体系。因此,如果为了维护人民群众的利益,那么与其打着“全面破除以药补医”的幌子禁止“明补”(选择“暗补”),不如背着允许“以药补医”的骂名放开“明补”(遏制“暗补”)。当然,如果为了维护寄生在虚高药价利益链上的非法既得利益团体(收受回扣的医生、主导招标卫生部门官员,收受贿赂的院长、获取提成的医药代表以及与高药价、高回扣相关的药品生产流通企业)的利益,那就另当别论了。

不同点二:在医疗机构与药品供应商之间的实际交易价格是否公开的问题上,三明医改与北京医改的做法截然相反

北京医改和三明医改虽然都强调尊重医疗机构药品采购主体的地位,允许医疗机构与药品供应商开展竞价、议价最终确定药品实际采购价格。但是,对于医疗机构的药品实际采购价格是否应该公开公示,二者的做法完全不同。

北京医改要求所有医疗机构的药品实际采购价格必须全部公开公示。强调“充分利用现代信息化手段,实现医药产品购销过程‘公开透明’”、“实时显示我市各医疗机构药品成交价格和价格变化情况”……

而三明医改则“鼓励各个片区医疗机构在平台挂网价格的基础上,进一步与企业进行带量谈判议价,带量谈判议价的实际价格可不对外公布”。

从目前各省出台的药品集中招标采购方案看,都以“阳光透明”、“价格联动”为理由要求所有的公立医疗机构实时全程公开自己的药品采购价格,供有关部门和公众查询,满足公众的知情权。三明医改却允许“实际价格可不对外公布”,这又是为何呢?

笔者调研后发现,药品实际交易价格在各国都作为商业秘密予以保护,相关政府部门可查询但不能公布,且与公众知情权无关(公众的知情权只应该体现在获知医疗机构销售药品的价格和医保部门的报销价格,不应该包含医疗机构的采购价格)。尤为重要的是,在“破除以药补医”、禁止医疗机构获利的零差率政策下,明面上的逐利行为被迫转入地下,隐性回扣取代了公开的价格竞争,“高定价、大回扣”成为药企在公立医疗机构市场唯一有效的竞争手段,药企之间的竞争结果不是“谁的药品供货价格低,谁的药就卖得好” ,而是“谁的药品供货价格高、回扣空间大,谁的药就卖得好”, 业内流传的“高价中标是王道”、“低价中标死翘翘”说的就是这个道理。为了维护“高定价、大回扣”的营销体系,关键的关键是建立牢靠的价格维护体系,避免真实药品价格信息的曝光。试想一下,如果某个药企的某个品种在与北京或者福建三明的医疗机构竞价议价中,实际采购价格相对于原有的中标价降低了,根据“价格联动”和“公示公开”的要求,全国所有省份的药品中标价格都要立即下降,那么,这个品种就会因为没有回扣的空间而失去竞争力,而被其他没有降价的品种所淘汰。对于药企而言,公开降价无异于自杀!因此,越是强调“公示”、“公开”实际成交价格,越是强调“价格联动”,结果就越会走向“阳光透明”的反面——公示的一定是一个包含着巨大商业贿赂空间的虚高价格。

由此可见,强调“公开”、“阳光透明”的北京医改,并不是真的希望药品价格下降;而允许“不对外公布”价格的三明医改,才是真正的希望药品价格下降。仔细咀嚼一下明医改办[2016]20号文中这一段话——“对于厂家为了维护全国市场价格,不肯按实际价格开票、用返利形式降价的,医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出”。我们不得不佩服,三明医改操盘手詹积富在辨析药价现象、破解药价虚高问题中所体现来的判断力真是洞若观火。

不同点三:在竞价议价的对象问题上,三明医改与北京医改存在重大不同

北京医改虽然允许医疗机构与供应商竞价议价,但是从方案实施至今,所有医疗机构的采购行为都和过去一样,完全按照北京市卫计委在平台上公示的中标价格采购,没有一个医疗机构去议价,没有任何品种的价格有任何的变动。原因何在呢?第一,零差率政策禁止医疗机构获利,让医疗机构失去了降低药品采购价的动力;第二,方案的设计让医疗机构的竞价议价完全无法操作。在北京的药品采购方案中,药品批发企业被认定为“配送企业”,药品生产企业被认定为“卖方”,医疗机构必须直接和药品生产企业竞价议价,不得与药品批发企业进行价格谈判。但在实际上,医疗机构90%以上的药品(另外10%主要是盐水、糖水等大输液产品)都是直接从药品批发企业购进的,也就是说,在90%的情况下,与医疗机构发生购销关系的交易主体是药品批发企业,不是药品生产企业。让医疗机构去和一个不与自己发生交易的药品生产企业讨价还价,这种离奇的游戏规则让医疗机构的价格谈判没有任何可操作性,就像要求我们在市场里不能与菜贩子讨价还价、只能与种菜的农民讨价还价一样不具备任何可操作性。

众所周知,三明医改的所有红利都来自于药价下降所释放的红利。那么,三明是如何打破药品生产企业的价格维护体系呢?

为了有效降低药品实际采购价格,三明医改不但允许医疗机构获取药品购销差价收益,调动起降低药品采购价的积极性,而且为其竞价议价尽可能的提供方便,创造条件,具体做法是:由医疗机构直接与药品批发企业竞价议价,而且允许中标目录外的品种代替中标目录内的品种(即俗称的“标外换标内”、“标外压标内” ),打破了现行药品集中招标采购不得“二次议价”和不得“标外采购”的禁令,迫使中标的药厂也不得不降价,效果非常明显,药品中标价中的水分不断被挤掉,比如依西美坦从657元降到136元,头孢硫脒从256元降到60元,每盒奥美拉唑钠从256元降到7.8元。

结语:三明医改VS北京医改:谁代表着医改的正确方向?

综上所述,尽管北京医改和三明医改都确定了“腾笼换鸟”的改革思路,都取消了15%的药品加成、提高了医疗服务价格,也都允许医疗机构自主确定药品实际采购价格。但在三个关键问题上存在显著的不同,这就决定了北京医改和三明医改的改革效果也截然不同,甚至是恰好相反。因为这三个方面的不同,直接导致了药品生产经营企业在三明和北京的竞争行为、竞争方式截然相反。

市场经济的本质和灵魂在于竞争。毋庸置疑,对于已经完全市场化的药品生产经营企业而言,竞争无时不在、无处不在,不可避免,要么在竞争中胜出,要么在竞争中淘汰。而采用何种竞争手段和方式,则要看具体的环境和政策。邓小平说,“坏的制度能让好人无法做好事,好的制度能让坏人无法做坏事”。

三明医改的操盘手詹积富深知,当前医改最严重的问题就在于药价虚高和回扣泛滥。问题就是机会,改革的红利就隐藏在问题之中——要想实现患者负担明显减轻、医保基金扭亏为盈、医生阳光收入明显提升的改革目标,必须解决“钱从哪里来”的问题,唯一的办法就是把虚高药价中的水分挤出来。舍此之外,别无他法!为此,三明医改在方案的设计中,特别注重调动医疗机构降低药品采购价的积极性,特别注重排除一切不利于公开价格竞争的政策藩篱,特别注重为购销双方的价格谈判提供便利、创造条件。全国政协副主席韩启德调研三明后明确指出“仅压缩一项虚高的药价,就挤出了1个多亿的钱,这就为医疗制度、薪酬制度改革腾出了很大空间。”

反过来看北京,央视《焦点访谈》3月26日播出的节目《为什么改?怎样改?—— 北京市卫计委等部门解读医改方案》宣称,北京“这次医改变化最大的就是药的价格”、“根据新的制度设计,药品提成收入这个大头被堵死”……但坦率的讲,笔者认为这些结论太武断和草率了,必定严重损害《焦点访谈》甚至是央视的公信力。原因何在?因为,

在北京医改的方案中,(1)禁止医疗机构获利的零差率,让医疗机构失去了降低药品采购价的积极性;(2)医疗机构与药品供应商的实际交易价必须实时公示,药品生产企业为了避免真实价格信息曝光而丢掉全国其他地方市场,不得不维护虚高的中标价体系;(3)医疗机构不能与自己有购销关系的药品批发企业竞价议价,只能与自己没有购销关系的药品生产企业竞价议价,使得竞价议价没有任何而操作性,实际上架空了医疗机构的定价权。

如此一来,对于医疗机构这个买方而言,“采购价格越低,买方获利越多” 这一正常的采购导向和结果完全被颠覆,禁止公开逐利必然倒逼暗地里的蝇营狗苟泛滥成灾;对于药品生产经营企业这个卖方而言,公开的价格竞争机制失灵,彼此之间不能开展公开的价格竞争,不得不选择“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。

由此可见,北京医改的方案虽然在明面上鼓励竞价议价、追求“最低价”,顺应了党中央、国务院以及广大人民群众遏制药价虚高、回扣泛滥的迫切要求;但在实际上,通过激励机制和操作方案的设计,为药价的降低设置了重重不可逾越的障碍,让购销双方都不愿降、不敢降、不能降,实际上进一步巩固和维护了“药价虚高、回扣泛滥”这样一个祸国殃民的罪恶利益体系。

当虚高药价中的水分没有被挤出来的情况下,患者和医保的负担不但不可能降低反而会加重,北京也不可能像三明那样大幅度给医生涨工资(尽管如此,由于回扣比重平均占到药品中标价格的40%,北京医生的实际收入水平是三明医生的十倍甚至数十倍)。当记者就药品回扣问题询问北京市卫计委主任方来英时,方来英先生是这样回答的:

 

医生收受药品回扣早已是公开的秘密,方来英主任竟然说“如果他是医生的主流,那就坏了”,究竟是真不知道还是装不知道?如此打太极、耍花招,究竟是无知还是无耻呢?

随便举个例子,读者就会更加明白。

根据官方的宣传,本次北京医改的亮点之一就是通过药品阳光采购,大幅度的降低了药品采购价格,实现了药品采购全国“最低价”,大大降低了药品回扣的可能性。果真如此吗?

       

上图是2016年12月24日中央电视台曝光的五个药价虚高的品种,笔者发现有三个品种在本轮北京的药品阳光采购中中标,每一个都虚高数倍。

海南葫芦娃制药生产的注射用氨曲南(1.0g),北京市医疗机构采购价32.8元,市场供货价5元,比市场价高出6.56倍;

吉林辉南长龙生化药业生产的依达拉奉注射液(30mg/20ml),北京市医疗机构采购价47.9元,市场供货价11.5元,比市场价高出4.17倍;

 

北京四环科宝制药生产的丹黄祛瘀片(0.4g*24s),北京市医疗机构采购价23.25元,市场供货价8.5元,比市场价高出2.74倍。

尽管这几个品种只是北京阳光采购平台上成千上万个品种中的冰山一角,但也足以说明问题:北京医改宣称的“全国最低价”通常是正常市场价的数倍。

价格虚高如此严重且铁证如山,不知方来英主任宣称的“最低价”、收回扣的医生“没有肯定不可能,但一定不是医生的主流”的信心从何而来?

 

时下有一句非常流行的话,“没有比较,就没有伤害”。把北京医改与三明医改进行认真的对比分析,我们就会痛苦的发现:在言论相对宽松自由的网络论坛和自媒体中,三明医改之所以频繁遭到无端的质疑和谩骂,原因在于三明医改的诸多做法戳穿了药价虚高的黑幕,冲击了“高定价、大回扣”的罪恶体系,触动了众多药品生产流通企业的利益;而北京医改之所以获得了一片赞誉,难寻质疑之声,一方面的原因在于不明就里的广大群众被“全面破除以药补医”、“阳光透明”等光鲜亮丽的词汇所蒙蔽,更重要的原因在于,这些光鲜词汇所包装的北京医改实际上是精心策划的一场世纪大骗局,“药价虚高、回扣泛滥”和“高定价、大回扣”等罪恶体系不但没有受到任何的冲击,反而得到进一步的维护和巩固。

值得注意的是,“高定价”是“大回扣”前提条件,药品生产经营企业要想获得“高定价”,必须搞定主导药品招标定价的卫生行政部门的官员们,背后必须支付不菲的代价,否则就要接受“低价中标死翘翘”的结局。如此看来,北京医改的制度设计者们算盘打得太精了,先采用偷梁换柱的手法,把本来是“限制”以药补医的顺价加价15%政策描述成以药补医政策(真正的以药补医,根本就不会限制药品购销差价率),然后把顺价加价15%这一加价率管制政策所导致的药价虚高、回扣泛滥等问题归因于以药补医政策,在此基础上出台一个“全面破除以药补医”的零差率政策(零差率在本质上和顺价加价15%一样,都是药品加价率管制,都一个是限制“明补”,一个是禁止“明补”,结果都倒逼“暗补”的泛滥)。这样,政府不当管制导致的严重问题就成为政府进一步推行不当管制的理由,让官员们一方面通过“破除以药补医机制”、“切断了医院、医生和药品之间的利益关系”、 “医院开贵药、乱开药的情况可能即将成为历史”等毫无逻辑的口号博取了名声,另一方面又通过药品定价权(名义上归还给医疗机构,实际上没有)实现了与药品生产经营企业之间的利益勾兑,真可谓名利双收。然而,这样忽悠党和政府、坑害民众的改革居然被标榜为“进一步全面破除以药补医机制”的大招,而且媒体上的赞誉之声铺天盖地,连央视《焦点访谈》栏目组都来为其站台,摇旗呐喊。

呜呼,悲哉!

 

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